В рубрике «ФОМС: формула здоровья» мы продолжаем публикацию ответов на частые вопросы населения в системе обязательного медстрахования.
– Добрый день! Я состою на учете с заболеванием астма. Недавно мне прекратили выдавать лекарственные средства, которые я ранее получала, сославшись на то, что я не застрахована. Насколько это правомерно?
– Астма относится к социально-значимым заболеваниям, которые требуют динамического наблюдения. Пациент должен быть обеспечен необходимыми лекарственными средствами вне зависимости от того, застрахован он или нет. Вам не вправе отказать в медицинской помощи или лекарственном обеспечении, которые входят в гарантированный объем бесплатной медицинской помощи.
– Здравствуйте, скажите, пожалуйста, могу ли я поставить своему ребенку брекеты в рамках системы ОСМС?
– Установка брекетов не оказывается по пакету ОСМС, так как выравнивание зубов носит эстетическую задачу и проводится платно.
Однако, медицинская стоматологическая помощь детям до 18 лет оказывается в рамках медстрахования. Детям доступны услуги по обезболиванию и удалению зуба, наложению пломбы, лечению пульпита, периодонтита, полного функционального восстановления анатомической формы зуба при гипоплазии, флюорозе, пластику уздечек губ и языка, рентгенографии челюсти и анестезию.
Доступны для маленьких пациентов и ортодонтические услуги, но только при наличии врожденных патологий челюстно-лицевой области.
– Приветствую вас, подскажите ответ на следующий вопрос. Мне дали направление на КТ легких, я позвонила в организацию, с которой сотрудничает моя поликлиника, мне ответили, что я могу пройти обследование только через полтора месяца. Что же мне делать в данной ситуации?
– Алгоритм действий следующий: Вам необходимо вернуться к терапевту и взять направление в другую клинику. Пациент также может самостоятельно найти организацию, где то или иное обследование доступно в более короткий срок и сообщить о нем своему лечащему врачу. Стоит отметить, что поликлиника и выбранная организация не обязательно должны быть связаны взаимными обязательствами. При наличии направления от врача ПМСП в любую медицинскую организацию, с которой у поликлиники даже нет договора, факт исполнения услуги является основанием для автоматического формирования договора соисполнения. Важно, напомнить, что клиника должна состоять в Базе данных ФСМС и оказывать услуги по социальному медицинскому страхованию.
Здравствуйте, что делать, если мне дали направление на консультативно-диагностические услуги в одну организацию, но я хочу получить их в другой?
– Если, например, пациенту в поликлинике дали направление на анализы в одну лабораторию, но он хочет пройти их в другой, поскольку она расположена ближе к его дому или работе, то он имеет на это право. После получения услуги в платёжной системе Фонда автоматически формируется договор соисполнения.
Главное условие – медицинская организация должна состоять в Базе данных ФСМС и оказывать услуги по социальному медицинскому страхованию. Этот перечень поставщиков можно посмотреть на сайте Фонда.
Напомним, к консультативно-диагностической помощи относятся приемы узких специалистов (кардиологов, эндокринологов, лоров, окулистов и т.д.), лабораторные анализы (биохимический анализ крови, иммуноферментный анализ, определение антител и т.д.), диагностические услуги (эндоскопические исследования, электроэнцефалография, эхокардиография, рентген, УЗИ и т.д).
– Добрый вечер, скажите, могут ли трудовые мигранты, иностранные лица с видом на жительство прикрепиться к поликлинике?
– Иностранцы с видом на жительство имеют одинаковые права наравне с казахстанцами, поэтому они могут беспрепятственно прикрепиться к поликлинике и получать помощь по ОСМС, при условии, что регулярно платят взносы и имеют статус «застрахованный».
Трудовые мигранты должны оформить полис добровольного медицинского страхования, который обеспечит им доступ к ПМСП и специализированной медицинской помощи. При его отсутствии и развитии острых заболеваний, представляющих опасность для окружающих, они могут рассчитывать на гарантированный объем бесплатной медицинской помощи.
– Скажите, почему я, как работодатель, должен участвовать в системе ОСМС?
Страховая медицина даст возможность вашим работникам вне зависимости от их доходов получать весь объем медицинской помощи, включая как плановую стационарную помощь и лекарственное обеспечение, так и высокоспециализированные медицинские услуги, реабилитационную поддержку, консультационно-диагностическую помощь, сестринский уход и паллиативную помощь.
К примеру, если сегодня ваш работник тяжело заболел, он нуждается в дорогостоящем лечении и вынужден брать длительный больничный отпуск. Не имея достаточных личных средств для оплаты медицинских услуг, он обращается за материальной помощью к своему работодателю и коллективу предприятия, что несет за собой значительные материальные затраты всех сторон.
В условиях социального медстрахования все расходы по лечению, уходу и реабилитации за больным работником берет на себя Фонд медстрахования.
Кроме того, стоит отметить, что взносы работодателей и работников будут направлены, в первую очередь, на расширение первичного звена системы здравоохранения, предупреждение заболеваний с целью снижения случаев госпитализации, соответственно уменьшения потерь рабочего времени за счет эффективной амбулаторно-поликлинической помощи.
Наряду с тем, сегодня на рынке труда только часть работодателей может предложить своим работникам полный соцпакет, включая медстрахование, используя это как преимущество в привлечении высококвалифицированных кадров. С внедрением ОСМС данный соцпакет станет доступным и универсальным преимуществом для всех участников рынка труда, что упростит решение кадровых проблем.
К примеру, в странах с развитой экономикой, высоким уровнем производительности труда, отдали предпочтение модели обязательного медстрахования. Поскольку данная модель обеспечивает неоспоримые экономические выгоды для бизнеса через снижение затрат, рост производства и увеличение прибыли предприятия.
Основная выгода от внедрения медстрахования состоит в снижении потерь на производстве, связанных с временной нетрудоспособностью работников.
Так, по статистическим данным, в Казахстане ежегодно более 2,6 млн. работников оформляют больничные листы в связи с временной нетрудоспособностью. Если исходить из того, что ежедневно в среднем каждый работник выпускает продукцию (или оказывает услуги) на 12,6 тыс. тенге, то ежегодные потери работодателей составляют порядка 370 млрд. тенге.
Возможность получения в рамках ОСМС качественной первичной помощи, необходимого лекарственного обеспечения, эффективного лечения и дорогостоящей специализированной помощи в лучших клиниках страны позволит в совокупности сохранить здоровье занятых граждан, уменьшить длительность больничных отпусков и в результате сократить потери работодателей.?
– А каков размер отчислений работодателей в систему обязательного медстрахования?
Если Вы – работодатель, то согласно правкам в Законе об обязательном медицинском страховании, Вы ежемесячно осуществляете страховые отчисления в Фонд, начиная
с 1 июля 2017 года – 1 % от дохода каждого работника;
с 1 января 2018 года – 1,5 % от дохода каждого работника;
с 1 января 2020 года – 2% от дохода каждого работника.
Порядок оплаты работодателям уже знаком, по такой же схеме они платят отчисления в пенсионный фонд. До 15-го числа каждого месяца, следующего за отчетным периодом, работодатель должен предоставить информацию о произведенных отчислениях своим работникам.
Оплату можно внести через любое отделение БВУ или «Казпочту» на счет госкорпорации «Правительство для граждан» (наряду с другим соцотчислениями) с указанием кода назначения платежа (КНП) для работодателей – 121.
Далее госкорпорация сама распределяет платежи в Фонд медстрахования. Необходимо также проверить возврат средств в течение 2-3 рабочих дней. Наиболее вероятные ошибки при отправке отчислений: ошибочное указание ИИН или ФИО, некорректно высчитанные ставки и превышение базы отчисления сверх 15 МЗП.
Также необходимо отчислять от заработной платы работника в Фонд ежемесячно в 2020г. 1%. При этом ежемесячный доход, принимаемый для исчисления отчислений/взносов, не должен превышать 10-кратный размер минимальной заработной платы.
Страховые отчисления и взносы не уплачиваются в Фонд со следующих видов дохода:
компенсации при служебных командировках и разъездном характере работы;
полевое довольствие работников;
расходы, связанные доставкой работников, на оплату обучения, пособия и компенсации из средств бюджета;
пособие к отпуску на оздоровление, выплаты для оплаты медицинских услуг, при рождении ребенка, на погребение в пределах 8 минимальных заработных плат (МЗП);
стипендии;
страховые премии.
Работодатель освобождается от выплат за работников, относящихся к социально уязвимым категориям граждан, а также за военнослужащих, сотрудников специальных государственных органов и сотрудников правоохранительных органов.
– К какой категории плательщиков относятся работники НПО?
Работники неправительственных организаций (НПО), относятся к наемным работникам, уплату отчислений и взносов за которых осуществляет администрация НПО. Если же работник НПО относится к категориям лиц, за которых уплату взносов осуществляет государство, то НПО освобождается от уплаты отчислений и взносов за этих работников.
Бахыт Мухамедрахимова-Тасова, руководитель отдела по информированию населения и работе с обращениями Акмолинского филиала НАО «Фонд социального медстрахования.
